Ini Faktor Penyebab Klaim Asuransi Ditolak

NOVA.id - Asuransi salah satu kebutuhan penting untuk keluarga.

Kita tidak perlu panik jika mengalami kondisi darurat karena ada asuransi yang akan menanggung.

Akan tetapi, asuransi bisa saja berhak untuk menolak klaim asuransi yang sudah disetor selama ini.

Mengapa Permohonan Klaim Bisa Ditolak?

Business Director Allianz Life Indonesia Bianto Surodjo menjelaskan, secara umum klaim asuransi kesehatan dibutuhkan dokumen-dokumen klaim.

"Isi formulir klaim, perlu diperhatikan informasi data peserta yang tertanggung dan bagian yang diisi oleh dokter yang merawat, biar tidak bolak-balik, lalu kwitansi, obat, pemeriksaan diagnostik dan lab juga dikumpulkan. Itu dokumen untuk klaim reimbursement," jelasnya, seperti diberitakan Kompas.com (16/11/2022).

Namun demikian, ia menjelaskan saat ini sudah ada cara klaim manfaat secara cashless. Dalam hal ini, perusahaan asuransi bekerja sama dengan jaringan rumah sakit di Indonesia dan luar negeri.

"Dengan begitu tidak perlu klaim dulu, lalu kumpulin dokumennya, itu repot," tambahnya. 

1. Cakupan klaim

Selain itu, Bianto menjelaskan ada beberapa hal yang perlu diperhatikan kalau klaim asuransi kesehatan ditolak oleh perusahaan asuransi. Sebab, ada beberapa hal yang sering ditemui ketika klaim asuransi kesehatan masyarakat ditolak.

Pertama, klaim tidak memenuhi ketentuan polis. Misalnya, membeli produk asuransi yang cakupannya di Indonesia, tetapi saat klaim ingin perawatannya di luar negeri.

2. Klaim rawat inap vs rawat jalan

Kemudian, klaim yang diajukan di luar ketentuan polis. Misalnya, klaim akan ditolak ketika manfaat polis tertulis hanya untuk rawat inap, tetapi klaim yang diajukan untuk rawat jalan.

3. Kondisi lapse

"Kemudian polis dalam kondisi lapse, tidak ada pertanggungan, maka pada saat klaim juga akan ditolak," imbuh Bianto.

4. Kelengkapan dokumen

Lalu, faktor lain yang membuat klaim asuransi kesehatan ditolak adalah kelengkapan dokumen yang tidak terpenuhi.

5. Asuransi kesehatan untuk estetika

"Kemudian klaim masuk dalam pengecualian, misalnya asuransi kesehatan yang bertujuan untuk perawatan kesehatan justru digunakan untuk estetika, itu juga akan ditolak, tidak dibutuhkan secara medis tetapi untuk estetika," urai dia.

6. Klaim belum lewati masa tunggu

Faktor lain yang membuat klaim asuransi kesehatan ditolak adalah karena klaim belum melewati masa tunggu. Masa tunggu adalah sebuah periode waktu yang wajib dilalui oleh pemegang polis sebelum dpat mengajukan klaim asuransi.

Ketentuan ini, biasanya diterapkan perusahaan asuransi sebagai cara untuk memantau dan menilai tingkat risiko calon nasabah.

7. Kondisi pra-eksisting

Selanjutnya, ada faktor kondisi pra existing, yakni kondisi atau cedera yang sudah terjadi sebelum memiliki polis asuransi.

"Ini perlu disampaikan di awal,sehingga asuransi bisa menyeleksi risikonya. Kalau tidak disampaikan nanti bisa ditolak," jelas dia.

8. Kondisi non-disclosure

Terakhir, faktor yang memengaruhi penolakan klaim asuransi adalah kondisi non disclosure. Pada pertanyaan kesehatan sebelum memiliki polis, kondisi tertentu pada diri calon pemilik nasabah perlu disampaikan.

"Misalnya sebelumnya pernah memasang pen karena patah tulang, tetapi tidak disampaikan dalam pernyataan kesehatan. Akhirnya pada saat pertanggungan berjalan dia mau cabut pen, itu termasuk non disclosure. Itu bisa menyebabkan klaim asuransi kesehatan ditolak," tandas dia.

(*)

PROMOTED CONTENT