Jawab sesuai dengan apa yang Anda rasakan selama ini, atau paling sedikit 3 bulan terakhir ini. Jika menjawab Ya nilainya 1, menjawab Tidak nilainya 0.
1.Apakah kaki, atau telapak kaki, atau seluruh bagian kaki Anda mengalami, atau pernah mengalami mati rasa?
2.Apakah Anda pernah merasakan rasa seperti terbakar di kaki, atau telapak kaki, atau seluruh bagian kaki Anda?
3.Apakah telapak kaki Anda terasa sangat sensitif saat tersentuh?
4.Apakah otot-otot kaki Anda sering terasa kram?
5.Apakah Anda pernah merasakan seperti ada yang merambat di kaki atau telapak kaki Anda? Seperti menginjak pasir atau ada yang berjalan.
6.Apakah kulit Anda sering terasa nyeri apabila tersentuh selimut atau handuk, atau benda-benda sejenisnya?
7.Ketika memegang air (saat mandi, mencuci), apakah Anda dapat membedakan apakah airnya air dingin, hangat, atau panas?
8.Apakah Anda pernah mempunyai luka terbuka pada kaki atau telapak kaki?
9.Apakah Anda pernah disebutkan menderita neuropati diabetes oleh dokter?
10.Apakah keluhan-keluhan di kaki tersebut terasa memberat di malam hari?
11.Apakah kaki Anda terasa nyeri saat berjalan?
12.Apakah Anda dapat merasakan kaki Anda saat berjalan, dalam arti tanpa melihat, dapat membedakan apa yang Anda injak?
13.Apakah telapak kaki Anda kering. Sampai pecah-pecah?
14.Apakah Anda pernah diamputasi?
15.Apakah Anda sering merasa lelah, letih, lemah, atau lesu?
Berapa skor yang Anda peroleh?
Nove